申請書の提出方法

■福岡市 医療助成(重度障害者)国保

 

※令和4年2月9日更新

 

3枚複写様式

医療費支給決定通知書

医療費支給申請書

・委任状※南区 患者署名と印鑑 ※早良区 記名患者氏名印字と印鑑

健康保険への申請書(写)

 

医療費支給申請書EXCEL様式

医療費支給申請書

健康保険への申請書(写)

※委任状必要なし

 

新たな増員の場合は

・保健所に提出された開設(変更)届及び該当の先生の免許の写し

を添付

 

https://www.city.fukuoka.lg.jp/hofuku/hokennenkin/hp/iryouhi/07.html

 

 

 

■粕屋町 医療助成(重度障害者)国保

 

※令和4年1月21日更新

 

・重度障がい者医療費支給申請書

※代理人(受任者)の口座を記義

※患者署名のみOK
・委任状※患者署名と印鑑
・健康保険からの支給決定通知(写)
健康保険への申請書(写)

※領収書、往療内訳書等上記以外の書類は不要です

(令和4年1月21日より前の分、例えば令和3年、令和2年のものでも領収書、往療内訳書不要

 

問い合わせ先

粕屋町役場住民福祉部 総合窓口課国民年金係

092-938-2311

 

■須恵町 医療助成(重度障害者)国保

・重度障がい者医療費支給申請書

※須恵町指定用紙

健康保険への申請書(写)

 

■春日市 医療助成(重度障害者)後期

医療費支給申請書 ※患者署名欄は記名のみOK

健康保険への申請書(写)

 

■長崎県 後期

健康保険への申請書

・同意書

・往療内訳書

提出先は長崎県後期高齢者医療広域連合 事業課

※国保連ではない

 

■対馬市 医療助成(重度障害者)後期

・対馬市指定の請求書

・領収書(自己負担分)

償還払いで患者様自身が請求

 

東京金属事業健康保険組合

・東京金属事業健康保険組合指定の請求書

・同意書

・往療内訳書

・領収書(10割分)

償還払いで患者様が治療院に10割支払い患者様自身が東京金属事業健康保険組合に請求

 

 

■文部科学省共済組合 九州大学支部

償還払い

請求書(指定、担当部署から入手)

※担当部署は総務課、人事課など

同意書

申請書(既存のものを委任欄記入なしで使用してよい)

 

 

マッサージZERO

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