申請書の提出方法
■福岡市 医療助成(重度障害者)国保
※令和4年2月9日更新
3枚複写様式
・医療費支給決定通知書
・医療費支給申請書
・委任状※南区 患者署名と印鑑 ※早良区 記名患者氏名印字と印鑑
・健康保険への申請書(写)
医療費支給申請書EXCEL様式
・医療費支給申請書
・健康保険への申請書(写)
※委任状必要なし
新たな増員の場合は
・保健所に提出された開設(変更)届及び該当の先生の免許の写し
を添付
https://www.city.fukuoka.lg.jp/hofuku/hokennenkin/hp/iryouhi/07.html
■粕屋町 医療助成(重度障害者)国保
※令和4年1月21日更新
※代理人(受任者)の口座を記義
※患者署名のみOK
・委任状※患者署名と印鑑
・健康保険からの支給決定通知(写)
・健康保険への申請書(写)
※領収書、往療内訳書等上記以外の書類は不要です
(令和4年1月21日より前の分、例えば令和3年、令和2年のものでも領収書、往療内訳書不要)
問い合わせ先
粕屋町役場住民福祉部 総合窓口課国民年金係
092-938-2311
■須恵町 医療助成(重度障害者)国保
・重度障がい者医療費支給申請書
※須恵町指定用紙
・健康保険への申請書(写)
■春日市 医療助成(重度障害者)後期
・医療費支給申請書 ※患者署名欄は記名のみOK
・健康保険への申請書(写)
■長崎県 後期
・健康保険への申請書
・同意書
・往療内訳書
提出先は長崎県後期高齢者医療広域連合 事業課
※国保連ではない
■対馬市 医療助成(重度障害者)後期
・対馬市指定の請求書
・領収書(自己負担分)
償還払いで患者様自身が請求
■東京金属事業健康保険組合
・東京金属事業健康保険組合指定の請求書
・同意書
・往療内訳書
・領収書(10割分)
償還払いで患者様が治療院に10割支払い患者様自身が東京金属事業健康保険組合に請求
■文部科学省共済組合 九州大学支部
償還払い
・請求書(指定、担当部署から入手)
※担当部署は総務課、人事課など
・同意書
・申請書(既存のものを委任欄記入なしで使用してよい)
マッサージZERO
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